Validación de la escala de riesgo quirúrgica en pacientes operados por los servicios de cirugía general, urología y trasplante hepático / Validation of the surgical risk scale in patients who underwent surgery at the departaments of general surgery, urology and liver transplantation

Objetivo: Aplicar la escala de Riesgo quirúrgico (ERQ) a procedimientos de cirugía general y urología y comparar su capacidad predictiva de complicaciones en relación a otras escalas utilizadas en el hospital. Material y métodos: Estudio prospectivo de 1191 procedimientos quirúrgicos primarios con anestesia general realizados por el Servicio de Trasplante Hepático, cirugía general y urología del Hospital Garrahan durante el periodo comprendido entre 1 de Julio al 30 de Noviembre del 2011. Los resultados quirúrgicos fueron evaluados en relación al nivel de riesgo quirúrgico medido por el ERQ, la escala de riesgo anestésico (ASA) y la escala Fraire –Prieto-Boglione. Resultados: Del total de procedimientos 898 (75%) fueron realizados por cirugía general, 225 (19%) urología y 68 (6%) trasplante hepático. La tasa global de complicaciones posquirúrgicas tempranas reportadas fue de un 9% (n: 108), siendo graves solo el 3% (37) con una mortalidad quirúrgica del 0, 4% (5). La ERQ presentó capacidad de discriminación para el desarrollo de complicaciones posquirúrgicas graves con un área bajo la curva de 0, 83 (IC 0, 76-0, 90). La asociación de desarrollo de complicaciones quirúrgicas graves (STROC = 3) se incrementa en procedimientos de complejidad superior a ERQ > 5 con RR de 4, 3 (IC 2, 1- 8, 7), ERQ>6 con RR9, 3 (IC 4, 4-19, 5) y ERQ> 7 con RR 37(IC 26, 3-52, 1). Conclusión: ERQ es un instrumento útil y perfectible para objetivar la complejidad quirúrgica en relación al riesgo y que utilizada con la escala de Clavien para medir las complicaciones posquirúrgicas constituyen un punto de partida para iniciar procesos de mejora continua en cirugía pediátrica. El desarrollo de modelos matemáticos de predicción del riesgo posquirúrgico requiere de estudios multicéntricos que incluya variables del paciente, acto quirúrgico, equipo y centro dado el escaso número de complicaciones y mortalidad que tiene la cirugía pediátrica.

Tumores germinales malignos extracerebrales en niños y adolescentes: resultados del protocolo tgm 95 en una institución / Extra cerebral malignant germ gelf tumors in children and adolescents: results of the protocol tgm 95 in our institution

Objetivos: Evaluación de las características clínicas y los resultados terapéuticos de los tumores germinales malignos (TGM) extra cerebrales tratados según los lineamientos del protocolo TGM 95 de la Sociedad Francesa de Oncología Pediátrica (SFOP) en una sola institución. Pacientes y Métodos: Entre septiembre de 1995 y septiembre de 2005, 110 pacientes (pts) nuevos consecutivos con tumores germinales extra cerebrales fueron registrados en nuestra institución, 62 de los cuales eran malignos, todos ellos fueron evaluados. El primer gesto diagnóstico terapéutico fue la gonadectomía inicial o la detección de niveles elevados de marcadores tumorales. Los pacientes fueron tratados según los lineamientos del Protocolo TGM 95 de la SFOP. Para la enfermedad estadio I-II completamente resecada y con marcadores positivos, se utilizó una estrategia de expectación y seguimiento. Para los casos avanzados de diseminación hemátogena o niveles de alfa fetoproteína superiores a 15.000 ng/ml se empleó el régimen "VIP" (Etopósido, ifosfamida y cisplatino) 4-6 ciclos. El resto de los casos fue tratado con el regimén VBP (vinblastina, bleomicina y cisplatino) 3-5 ciclos. Resultados: La mediana edad para el grupo fue 12.1 (r: 0-17) años. Varones: 30; mujeres:32 (V/M: 0.94). La signo sintomatología clínica varió según la localización y la extensión tumoral. Hubo 13 (21) pacientes en estadio I y 9 (14,5) en estadio II (35,5). En estadio III y 18 (29) en estadío IV. Ocho (12,9) fueron tumores puros del saco vitelino. Cincuenta (80.6) fueron TGM mixtos con variadas combinaciones de componentes malignos teratomatosos. Dos (3,2) fueron teratomas inmaduros de alto grado. Veintiseis (41,9) fueron de origen ovárico, 25 (40,3) testiculares., 6 (9,7) sacrococcigeos, 3 (4,8) mediastinales y 2 (3,2) de otra localización. Catorce pacientes en estadio I-II y enfermedad inicialmente resecada en forma completa, no recibieron quimioterapia luego del a cirugía.

Genitales ambiguos: técnica de la genitografía y propuesta de clasificación del seno uUrogenital de aAcuerdo a sus hallazgos / Ambiguous genitalia: technique of genitography and a proposal for the classification of the urogenital sinus according to its findings

Los pacientes con genitales ambiguos presentan dificultades diagnósticas y constituyen una emergencia médica. Su estudio requiere de un grupo interdisciplinario para la elección del sexo posible y planear la mejor estrategia quirúrgica. El estudio apropiado y precoz minimiza las compicaciones médicas, psicológicas y sociales del niño y su familia. El objetivo de este estudio es mostrar la experiencia en la utilización de la genitrografía como método de evaluación del seño urogenital en pacientes con ambigüedad genital, luego de la evaluación clínica y ultrasionografica. Mostramos la práctica en 93 pacientes seguidos en nuestra institución durante 17 años. Los diagnósticos fueron: Hiperplasia Suprarrenal Congénita, Hermafroditismo Verdadero. Feminización Testicular y Disgenesia Gonadal. La genitografía detecta con seguridad el nivel de implantación de la cavidad vaginal en la uretra siendo esencial para elegir la estrategia terapéutica. Utilizamos una nueva clasificación de seno urogenital en 3 tipos, de acuerdo a la genitografía.

Recién nacido con atresia de esófafo(AE)Tipo I con cabos distantes operado por toracoscopía con buena evolución / Newborn with type 1 esophageal atresia operated on by thoracoscopy with good outcome

La cirugía endoscópica avanzó visiblemente en la última década al punto de que practicamente cualquier procedimiento mayor en el abdomen o tórax ha sido realizado.La primera corrección de AE tipo I con videocirugía fue publicada por Lobe en 1999.Concluyó que la visualización toracoscópica era superior y la disección realizada menor.En Marzo de 2000 Steven Rothenberg realiza la primera reparacón toracoscópica de una AE con fístula traqueoesofágica inferior(tipo II)con buenos resultados.Presentamos un paciente de 2 meses de edad portador de una AE tipo I con cabos distantes a quien realizamos anastomosis esofágica por vía toracoscópica.En decúbito promo y con intubación traqueal se utilizaron 3 ports(2 de 3 mm y 1 de 5mm)e insuflacíon con CO2 intermitente.La exposición mediastinal fue excelente y la disección de ambos cabos muy cómoda.Se colocó un primer punto de alineación de los cabos seguido de apertura,dilatación y anastomosis terminoterminal sobre onda con sutura reabsorbible de 6/0 y nudos extracorpóreos.La duración fue 3 horas y 30 minutos.Los estudios radiológicos al 7 y 30 día postoperatorios mostraron buen pasaje,sin dehiscencia.El paciente se alimenta por vía oral y por gastrostomía y presenta un reflujo gastroesofágico grado IV.Si bien no existen evidencias bibliográficas de los beneficios de este abordaje,consideramos que frente a un paciente con AE tipo I y con cierta distancia entre sus cabos el abordaje toracoscópicos temprano nos permitiría adoptar una estrategia más clara,al poder manipular los cabos bajo visión directa y con menor trauma ya que no realizariámos la toracotomía

Resolución laparoscópica de una duplicación gástrica / Gastric Duplication: laparoscopic approach

La duplicación gástrica es una variedad poco frecuente entre las duplicaciones del tracto digestivo,por su sintomatología inespecífica es difícil su diagnóstico preoperatorio,ella suele ser un hallazgo radiológico o ecográfico,confirmándosela en la operación.Presentamos un paciente de 3 años portador de una duplicación gástrica diagnosticada y tratada por vía laparoscópica,quien evolucionó sin complicaciones,encontrándose asintomático 18 meses después del procedimiento

Nódulos mamarios de tratamiento quirúrgico en la adolescencia / Mmamary nodules. the surgical treatment in adolescents

La mayoría de los tumores mamarios en adolescentes son benignos. De ellos el fibroadenoma es el más frecuente. A pesar de que existen numerosas publicaciones acerca de patología mamaria quirúrgica en adolescentes, los casos presentados en cada una de ellas no son numerosos. Quince pacientes portadores de tumores mamarios tratados quirúrgicamente fueron asistidas en el Hospital J.P. Garrahan entre agosto 87 y julio 96. Tres pacientes presentaron tumores múltiples. Trece eran de sexo femenino y dos de sexo masculino. El rango de edad fue de 12 a 19 años (media:15a, 10m). El exámen físico mostró la presencia de tumores bien delimitados, duros, redondeados y móviles en 14 de ellos. Cinco pacientes presentaron dolor. La localización más frecuente de los tumores únicos fue en los cuadrantes exteriores. La ecografía mostró en 13 pacientes imagen hipoecoica, nodular, homogenea y en un cado de tejido mamario homogeneo. El abordaje fue periareolar, de extensión variable de acuerdo al tamaño del tumor, en 13 pacientes y transareolar transversa en 2. Los resultados cosméticos fueron muy buenos. La histología de los tumores fue: Fibroadenoma (n:10); Adenoma tubular (n:1) Fibroadenoma mas Adenoma tubular (n:1) Fibroadenoma mas mastopatía fibroquística (n:1) y Neurofibroma (n:1)

Reduccion de la invaginacion intestinal: enema contrastada o insuflacion? / Reduction of an intussuception: barium or pneumatic enema?

Con el objetivo de comparar los resultados obtenidos en el tratamiento de la invaginacion intestinal entre la enema hidrostatica y la insuflacion neumatica, se realizo un estudio prospectivo que incluyo 110 pacientes asistidos en el Hospital J. P. Garrahan entre mayo de 1993 y mayo de 1995. Se efectuo enema baritada en 50 pacientes (grupo a) y con aire en otros 50 niños (grupo B). Otros 10 pacientes fueron operados sin colon por enema previo por indicacion clinica. A su vez cada grupo fue dividido en dos subgrupos segun tuvieran menos o mas de 24 horas de evolucion al ingreso. En los pacientes del grupo A con menos de 24 horas de evolucion la enema fue efectiva en el 55 por ciento de los casos y en los mas de 24 horas la efectividad fue del 33 por ciento. En el grupo B fue del 93 por ciento en los pacientes con menos de 24 horas de evolucion y del 73 por ciento en aquellos con mas de 24 horas. El colon neumatico logro la reduccion en 43 pacientes 86 por ciento y el hidrostatico en 23 pacientes 46 por ciento. Concluimos que el colon con aire presion controlada es un metodo eficaz, limpio y sencillo que no requiere elementos renovables ni aparatologia costosa para su realizacion

Cirugía pediátrica en Argentina. Análisis de 24.300 operaciones / Pediatric surgeri in Argentina. Analysis of 24.300 operations

Este trabajo por objetivo conocer aspectos puntuales de la labor de los cirujanos pediatras de Argentina y cotejarlos con la distribución de recursos humanos.La información obtenida aspira a servir como base de una adaptación de la cirugía pediátrica a las urgentes y veloces modificaciones actuales en el campo de la salud. Se trabajó sobre la base de una encuesta enviada a colegas que ocupan cargos jerárquicos en los centros donde existen cirujanos pediatras. Esta encuesta estaba orientada a conocer el tipo de distribución de operaciones generales y las denominadas "clave". De los resultados obtenidos se presentan una serie de reflexiones destinadas a optimizar nuestra especialidad .Los aspectos abarcan la participación de los cirujanos pediatras en tareas de colaboración, el tipo y frecuencia de operaciones neonatales, oncológicas y de cirugía general. Tópicos generales como las características de las instituciones en donde se llevan a cabo los procedimientos, la cantidad de operaciones por centro,la necesidad de desarrollar auditoría, ética,programas de docencia e investigación, etc. Esta información , la primera en su tipo en nuestra especialidad,aspira a ser la base para desarrollar un cambio redical en las metas de jerarquización,de formación de recursos humanos y de defensa laboral para nuestra especialidad: la cirugía pediátrica

Malformaciones anorrectales II: Ano imperforado con fístula recto-urinaria.(Análisis de 59 pacientes) / Anorectal malformations II: Imperforate anus and urinary fistula (Analysis of 59 patients)

En una serie de 300 pacientes con ano imperforado, se estuadiaron 59 varones con fístula recto-urinaria.Se determinaron las anomalías asociadas, la integridad del sacro y el desarrollo muscular perineal.Treinta y tres pacientes tenían una fístula recto-uretral porstática (FUP), 21 a la uretral-bulbar (FUB) y 5 al cuello vesical (FUES). Todos los pacientes fueron operados por abordaje sagital posterior. en los 5 casos con FUES y en 9 con FUP, se utilizó una laparotomía complementaria o completa.Fueron evaluados los mayores de 3 años de edad, con más de 6 meses desde el cierre de la colostomía.Se evaluaron 10 pacientes con FUB, a una edad, a una edad promedio de 5 años.Tenían defecación voluntaria 9, de los cuales 6 presentaban continencia normal y 3 algún grado de déficit. Sólo un paciente fue incontinente. Entre los 20 operados por una FUB y con la colostomía cerrada, 6 presentaban constipación. Se evaluaron 16 pacientes con una FUB , a una edad promedio de 7 años y 8 meses. Presentaron defecación voluntaria 10 pacientes y de estos sólo 3 tienen continencia normal y 7 ensuciamiento fecal. Los restantes 6 pacientes evaluados fueron incontinentes. De los 6 pacientes con FUP, sacro anormal y periné hipoplásico, sólo 3 tenían defecación voluntaria. El 30 por ciento de los pacientes con FUP y cierre de la colostomía tenían constipación. Los 5 pacientes con FVES tenían un periné plano y 3 un sacro anormal. Dos pacientes fueron evaluables en su continencia aunque su edad era menor de 4 años. Un paciente tenía defecación voluntaría con ensuciamiento esporádico y el otro presentaba incontinencia con ensuciamiento frecuente. La técnica con el abordaje sagital posterior ha facilitado la reconstrucción anatómica de las malformaciones anorrectales y ha mejorado el pronóstico de aquellos pacientes con FUB y buenas condiciones anatómicas. Los pacientes con anomalías más altas (FUP y FVES), no tienen aún resultados plenamente satisfactorios. El promedio de edad de los pacientes de esta serie es aún bajo para considerar estos resultados como definitivo

Malformación genital con deficiencia enzimática adrenal y ovárica en una adolescente / Genital malformation and enzimatic ovarian and adreanl deficiency

Una adolescente de 17 años consultó por presentar una fístula fecal secundaria a un reemplazo vaginal con membrana amniótica realizado en otro centro por una agenesia vaginal.Se constató la pérdida del injerto y una pequeña fístula fecal en la cicatriz. Llamó la atención el hipoestrogenismo clínico, que obligó al estudio de la función ovárica. Tenía una talla normal, vello pubiano G3, presión arterial normal, cariotipo 46 xx, y por ecografía un útero y ovarios infantiles y una vagina proximal. La valoración del periné era difícilpor la presencia de la cicatriz del injerto. Los resultados de laboratorio demostraron que la adrenal era el origen de la mayoría de los esteroides elevados y que el ovario insuficiente , segregaba un exceso relativo de 17 OH-progesterona.Luego del estímulo con ACTH se dedujo que existía una actividad incompleta de las enzimas P450 c17 y c21 y de la c17 ovárica.Se decidió administrarle suplemento con con estrógenos orales;la deprivación postestrogenoterapia produjo una hemorragia que evacuó por el periné.Es probable que el paciente presentara inicialmente un seno urogenital, tratado erróneamente como agenesia vaginal. Luego de la estrogenicación, identificamos la desembocadura vaginal desplazada por la neovagina. La fístula fecal cerró espontáneamente. Se efectuó luego la resección del tejido cicatrizal interpuesto entre la vagina y el recto y una vaginoplastía por vía perineal. La coexistencia de la actividad incompleta de las 3 enzimas sugiere que un factor común, por ejemplo una flavoproteína del reticuloendoplásmico liso , podría ser la proteína deficiente en esta paciente. Se presenta este caso con el objeto de ilustrar la importancía del examen exhaustivo y multidisciplinario de las pacientes portadoras de malformaciones genitales antes de abordar su corrección quirúrgica

Manejo perinatal del teratoma sacrococcígeo gigante hipervascularizado / Perinatal management of hypervascularized sacrococcygeal teratoma

El teratoma Sacrococcigeo (TSC) es el teratoma mas frecuente del período neonatal. Los Teratomas Sacrococcígeos Gigantes Hipervascularizado(TSCGH) conforman un subgrupo dentro de los tumores congénitos. Provocan una alta mortalidad fetal y perinatal debido a su gran tamaño (siendo su peso muchas veces mayor al del feto) que provoca distocia y ruptura del tumor, polihidramnios que favorece el parto prematuro e hipervascularización del tumor que genera un estado hiperdinámico en el feto,provocando insuficiencia cardíaca fetal y eclam psia materna. La posibilidad de efectuar un correcto diagnóstico prenatal y la reciente comprensión de su fisiopatología han permitido la sobrevida de algunos de estos pacientes, que en algunos casos requieren cirugía fetal por su gravedad.En el último año hemos diagnosticado y tratado 2 casos de TSCGH. Mediante la ultrasonografía convencional y el Doppler Color confirmamos el estado hiperdinámico y el polihidramnios. Esta última condición ocasionó el parto prematuro de ambos fetos que no presentaban signos de hidrops.La fisiopatología de las entidades malformativas fetales y su manejo por un equipo especializado, permiten la sobrevida de pacientes que hasta hace poco tiempo fallecían en el 100 por ciento de los casos

El ano imperforado en el Sindrome de Down / Imperforated anus in Down's Syndrome

Sobre un total de 300 pacientes con malformaciones anorrectales (MAR) asistidos desde 1984, 13 se asociaron con Sindrome de Down (SD).Este grupo se caracterizó por presentar : a) ausencia de fístula cutánea, urinaria o genital; b) ausencia de uropatía u otras malformaciones asociadas a excepción de 2 pacientes con cardiopatía; c) buen desarrollo muscular esfinteriani y sacro normal; d) presencia de pared común entre el recto y la uretra en el varón, o la vagina en la niña, tal como se observa en las variedades de MAR con fístula. Estas características comunes sugieren la predominancia de un patrón especial de MAR en el SD. El recto se encontró en posición alta en 2, intermedia en 9 y baja en 2 casos. No se comprobó en nuestros pacientes, que el recto se ubicara uniformemente cerca de la piel perianal como ha sido sugerido por otros autores.